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经导管主动脉瓣置换团队建设及运行规范中国专家建议

日期:2018-1-10 13:41
经导管主动脉瓣置换团队建设及运行规范中国专家建议
 
中国医师协会心血管内科医师分会结构性心脏病专业委员会,中华医学会心血管病学分会结构性心脏病学组
 
本文即将发表于《中国医学前沿杂志(电子版)》2018年第1期和《中国介入心脏病学杂志》2018年第1期,欢迎转发分享,任何机构转载请注明文章来源。
 
  经导管主动脉瓣置换术(transcathetera ortic valve replacement,TAVR)是指将组装好的人工主动脉瓣经导管植入到病变的主动脉瓣处,在功能上完成主动脉瓣的置换。TAVR是治疗主动脉瓣狭窄的革命性新技术,目前欧美指南已推荐将外科手术禁忌、高危和中危主动脉瓣狭窄患者作为TAVR的适应证[1-3]。TAVR同时也是一种复杂、高风险的技术,其开展需心内科、心外科、影像科、麻醉科等多学科的协同配合,因此很有必要建立一支多学科心脏团队(multiple disciplinary heart team,MDHT)。国产TAVR瓣膜近期已于我国获批上市,TAVR将在我国大范围地推广。为了促进TAVR在我国规范、安全、顺利地推广,由 中国医师协会心血管内科医师分会结构性心脏病专业委员会,中华医学会心血管病学分会结构性心脏病学组组织编写了此建议。本建议主要针对经外周血管途径的TAVR而编写。
 
1、背景
  目前,TAVR正变得越来越安全,国际上TAVR有向“极简式”(Minimalist approach)发展的趋势[4,5],TAVR团队的意识和作用在逐渐减弱。然而,在我国目前形势下,强调TAVR团队的建设仍然十分必要。首先,虽然TAVR越来越安全,但是相对于传统介入手术,TAVR仍是一项高风险和复杂的手术。即使在最新的临床试验中[6,7],TAVR的围术期死亡率仍为2%~4%,永久起搏器植入、瓣周漏、血管并发症发生率仍不低。其次,国内目前上市的瓣膜为第一代瓣膜,不具备可回收、重新定位及防瓣周漏功能,国人TAVR候选人群存在二叶瓣比例高、钙化严重等特点[8,9],使现阶段在我国开展TAVR存在更高的风险。再次,TAVR是一项复杂的技术,其经典的开展方式需要心内科、心外科、影像科、麻醉科等多学科人员协同配合[10]。最后,TAVR存在明显的学习曲线[11],系统的培训和团队规范化的运行可使TAVR更安全地开展。为了促进TAVR在我国规范、安全、顺利地推广,仍然建议现阶段在我国开展TAVR时需要建立TAVR的MDHT,对团队人员进行系统化培训,遵循相应技术规范,开展TAVR。
 
2、团队构成和人员要求
  参照国际指南[12],建议TAVR的MDHT由心内科医师、心外科医师、超声心动图医师、放射科医师、麻醉医师、护士及相关专业技术人员构成,团队人员必须经过相关系统化培训。TAVR团队成员构成要求包括[13]:
 
(1)介入医师:TAVR介入医师是MDHT团队的核心,应由3~4名成员组成,由一位副主任医师职称以上的人员领衔,所有成员都应具有丰富的心血管疾病介入治疗经验,他们是术前评估的主要决策者,是TAVR手术操作者,也是负责术后随访的主要人员。TAVR第一术者年介入手术量应在200例以上,且接受过系统培训。其他助手医师应具备主治医师或以上资质,且具有独立介入手术的经验。第一术者应能独立分析患者的影像学资料,特别是多排螺旋计算机断层扫描(multiple-slicespiral computed tomography,MSCT),以判断患者是否适合手术及选择入路、瓣膜的型号。开展TAVR的前20例应在有经验的手术医师指导下完成,之后方可独立进行TAVR。
 
(2)心脏外科医师:为副主任以上心脏外科医师,在开展TAVR之前的1年内,要求实施50例以上心脏瓣膜外科手术。
 
(3)放射人员:由一位高年主治以上、熟悉MSCT的医师完成MSCT的扫描及分析。
 
(4)麻醉医师:由一位有3年以上心血管麻醉经验的主治麻醉医师及至少一位助手完成TAVR麻醉工作。
 
(5)超声心动图医师:由一位有5年以上超声心动图工作经验、1年以上经食管超声心动图经验的主治医师及至少一位助手完成TAVR术前、术中、术后的超声心动图检查工作。
 
(6)护理人员:护理团队成员一般由专科护士担当,分为病房专科护士、导管室护士、冠心病监护病房(coronary care unit,CCU)护士。应由有3年以上工作经验的护士组成。
 
(7)其他:开展TAVR的中心必须有具备处理血管并发症能力的心血管外科医师,必要时还需有重症监护室(intensive care unit,ICU)、呼吸科、老年病等学科专家的参与。
 
3、团队运行机制
3.1  术前筛选及评估
 
  由MDHT完成,具体包括下列内容:①介入医师从整体上对患者进行术前评估,评估是否需要行TAVR,是否能从手术获益,解剖方面是否适合TAVR。②心外科医师评估患者心外科手术风险,以及若需要外科协助入路,入路是否合适,做好补救性外科手术预案。③超声心动图科医师评估患者心功能情况,各瓣膜情况,以及主动脉根部解剖。④放射科医师:评估患者解剖方面是否适合行TAVR,以及冠状动脉病变情况。⑤麻醉医师:评估手术的麻醉风险。建议在术前,TAVR团队成员开会进行讨论,判断患者是否适合行TAVR,做好术前预案。
 
3.2  术中协作
 
  各团队人员必须在现场,各司其职,密切配合。由介入医师负责手术,其他各科相关人员做好配合。例如,护士完善器械的准备,麻醉医师做好麻醉、密切监护,超声心动图医师必要时进行超声监测,放射科医师应配合调整数字减影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)机及协助造影,经过专业培训的人员装好瓣膜,外科医师协助处理入路、随时可上台手术。
 
3.3  围术期管理
 
  鉴于患者术后仍可能出现各种并发症及血流动力学异常,建议患者术后由接受过专门培训的人员进行管理。可在CCU或ICU或专门TAVR看护病房单元进行严密监护,由病房主管医师和护士进行监护管理。手术医师交代相关注意事项,对于特别危重患者,要时常巡查,直至患者病情稳定。麻醉医师做好术后巡查。护理人员做好护理工作。如患者围术期病情变化或出现并发症时,由病房主管医师或手术医师组织相应专家制订抢救策略,进行抢救。
 
3.4  术后随访
 
  主要由介入医师负责,放射科和超声科医师协助完成相关检查。
 
3.5  总结及改进
 
  团队人员应定期开会,讨论并总结完成病例的经验,持续改进技术要点、实施方案及运作流程。
 
 
4、团队运行规范
4.1  介入医师
 
(1)术前评估和筛选:包括临床因素和影像学评估。临床评估包括:①是否需行瓣膜置换术;②外科手术的风险评估[13];③有无TAVR禁忌证。影像学评估主要是评估患者解剖方面是否适合行TAVR。建议第一术者亲自分析患者的影像学资料(MSCT),以判断患者是否适合手术及选择瓣膜型号。
 
(2)术中操作:介入医师是TAVR的主要操作者,操作要点见《经导管主动脉瓣置换术中国专家共识》[13]。
 
(3)围术期管理:患者术后可能交由CCU医师或其他非手术医师管理,但介入医师仍对患者术后管理仍起主要作用。应向相关医师交代手术情况、并发症发生情况及注意事项,制订相关治疗策略。应经常巡视患者,特别是对于特别危重的患者。如条件允许,建议成立TAVR术后病房单元,专门管理TAVR术后患者。
 
(4)术后随访:建议患者术后1、3、6、12个月各随访1次,此后每年1次常规随访。随访内容包括人工瓣膜的位置和功能、心功能情况、有无并发症等;检查项目主要包括超声心动图、心电图,其他项目包括脑钠肽、血常规等。
 
4.2  心外科医师
 
(1)术前评估和筛选:根据美国胸外科医师协会(Society of Thoracic Surgeon,STS)评分系统、欧洲心血管手术危险因素评分系统(European system for cardiac operative risk evaluation,EuroSCORE)评分、虚弱指数、手术不能改善的主要器官损害、存在相关的手术操作障碍等情况[2],结合本中心的手术经验,综合评估患者外科手术风险。需要外科入路处理时,评估患者相关入路的可行性和安全性。
 
(2)术中协作和术后处理:协助处理相关入路。对于出现需要紧急外科手术的情况,与介入医师详细讨论后,实施补救性外科手术。
 
4.3  放射人员
 
  影像学评估是TAVR术前评估和筛选的重点,其中MSCT尤为重要。
 
(1)MSCT扫描技术要求[14]:①推荐厚度:≤1mm;②心电门控,取收缩期末期(40%的心动周期左右)进行检查;③必须是增强CT扫描(注射造影剂);④从颈部以下至膝关节以上,确保包括所有可能的外周血管入路(股动脉、锁骨下动脉等)。对于主动脉瓣狭窄患者,β受体阻滞剂和硝酸盐类药物应避免使用,以防检查时发生血流动力学并发症。检查全程患者取平卧仰卧位,不同MSCT机器因机型不同采集数据方式有所差异,但获得图像的最小层厚及层间距不得超过1mm。主动脉根部扫描必须采用心电门控技术(回顾性或前瞻性均可)及高螺距扫描获取图像。腹主动脉和髂股动脉无需心电门控及高螺距扫描,可显著降低检查辐射剂量和对比剂用量。
 
(2)MSCT分析内容[14]:①主动脉瓣环的周长、面积、直径作为TAVR瓣膜选择的主要参考依据;②主动脉根部,包括冠状动脉高度、主动脉窦宽度、升主动脉宽度、窦管交界、左室流出道等;③主动脉瓣形态,判断是二叶瓣或三叶瓣,分析瓣叶厚度、融合情况以及钙化情况(包括钙化程度、分布情况、连续性等),瓣叶形态也是TAVR瓣膜型号选择的参考依据;④血管入路的评估,包括股动脉、锁骨下动脉、颈动脉、升主动脉、经心尖途径等的评估,了解入路的血管内径、扭曲度、钙化程度等;⑤冠状动脉病变;⑥MSCT协助确定术中最佳造影投照角度。
 
  此外,手术中,放射医师应协助调整DSA的机头以及完成造影,使TAVR顺利进行。
 
4.4  麻醉医师
 
(1)术前评估:麻醉医师应在术前常规查看患者,通过回顾患者的病史、体格检查、实验室检查及影像学检查,综合了解患者的一般情况、非心脏基础疾病病史及认知能力等,以评估患者麻醉的风险。询问用药史和过敏史,并常规行气道评估。术前用药可以帮助患者缓解入室后麻醉诱导前紧张焦虑的情绪,也可避免患者因心动过速诱发心脏不良事件。
 
(2)术中协作:对于拟行TAVR的患者,需开放至少一条通畅的粗静脉通路(推荐中心静脉置管),同时监测有创血压。必要的术中监测项目还包括:心电图、指脉氧饱和度、体温、呼气末二氧化碳分压、中心静脉压、活化凝血时间(active clotting time,ACT)。为了纠正任何可能出现的心律失常,麻醉诱导前需安置好体外心电复律的电极片并连接好备用。初开展中心,一般推荐实施全身麻醉(单腔气管导管插管)以配合手术。麻醉诱导应做到缓慢平稳,麻醉管理全程尽可能维持正常窦性心律。注意维持足够的前负荷,避免使用扩血管药物,以保证心室充盈压。可小剂量使用去甲肾上腺素或去氧肾上腺素维持体循环阻力,避免低血压,保证肥厚的心肌获得足够灌注。防止心动过速的同时也需避免严重的心动过缓。对麻醉药物的使用,静脉麻醉药如依托咪酯、异丙酚、氯胺酮,阿片类药物如芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼(小剂量静脉泵注),吸入麻醉药如七氟醚、地氟醚,肌松剂如罗库溴铵、顺式阿曲库铵等都可作为选择。一方面考虑TAVR患者普遍年龄偏高,另一方面如拟于术毕拔除气管导管,不推荐使用苯二氮䓬类药物。如果选择吸入麻醉药,注意控制药物吸入浓度,避免过度抑制心肌。
 
  在有经验的中心,也可选择于局部麻醉联合镇静下实施TAVR,局部麻醉镇静禁用于下列情况:严重的睡眠呼吸暂停、预计困难气道、患者不能平卧、严重的胃食管反流、精神障碍或交流障碍、术中必须使用经食管超声心动图监测等。镇静药物一般选择右美托咪啶持续静脉泵注,在放置股动脉鞘管时可加用小剂量阿片类药物,球囊扩张前根据需要给予异丙酚,以不抑制呼吸为准则。术中可监测脑电双频谱指数(bispectral index,BIS),维持BIS在65~75,手术全程必须严密监测患者的呼吸和循环状况,并做好全身麻醉的准备。如术中出现意外,立即改为全身麻醉。如患者出现舌后坠等上呼吸道梗阻情况,可尝试唤醒或给予口咽通气道开放气道;如出现胸壁僵硬或脉搏血氧饱和度(pulse oxygen saturation,SpO2)明显下降等情况,试行面罩通气,如无明显改善应立即转为全身麻醉。
 
(3)术后监护:如果选择于全身麻醉下完成手术,则提倡术后早期拔管。建议术后将患者送至监护室看护,监测并记录患者术后恢复情况,包括生命体征、认知功能、容量及出血等情况。床旁连续评估患者心功能恢复情况,严密观察手术入路创口愈合情况,警惕出血、血肿或假性动脉瘤、血栓栓塞的形成。适当的个体化镇痛有助于患者更快恢复。
 
4.5  超声心动图医师
 
(1)术前评估:明确是否为主动脉瓣重度狭窄:测量左室流出道内径,应用连续多普勒测量跨主动脉瓣的峰值和平均压差,应用脉冲多普勒测量左室流出道流速时间积分,根据连续性方程法计算主动脉瓣瓣口面积。评估患者左室流出道、主动脉瓣环、主动脉根部、窦干交界处、升主动脉及主动脉瓣的解剖结构是否适合行TAVR。评估患者各瓣膜情况、左心室功能、肺动脉高压情况,以及是否有心包积液。对于部分左心室功能低下的患者,若跨主动脉瓣的峰值和平均压差未达到重度标准,则加行多巴酚丁胺试验。
 
(2)术中评估:①评估球囊扩张后主动脉瓣反流程度及主动脉瓣狭窄情况;②人工主动脉瓣植入后即刻检查人工主动脉瓣的位置,评价其功能,包括瓣膜反流及瓣周漏情况、人工主动脉瓣平均压差、瓣口面积;③快速监测各种并发症:确定导丝穿透左、右心室造成的心包填塞、左心室功能衰竭,或严重的主动脉瓣反流;监测术中二尖瓣反流突然加重的可能原因,特别是导丝缠绕二尖瓣腱索。
 
(3)术后随访:评价人工主动脉瓣瓣口面积;准确定量人工主动脉瓣反流、测量瓣周漏;评价其他瓣膜情况以及心脏大小和功能。
 
4.6 护理人员
 
(1)术前评估护理:术前根据医嘱完善常规化验以及血型、备血和相关检查。向患者介绍手术的目的、方法及注意事项,减轻患者紧张心理,取得配合。手术当日做好皮肤准备。严格禁食、禁水。遵医嘱导尿,建立静脉通路。按麻醉科医嘱给予术前用药,严密观察患者有无不良反应。导管室护士于术前应完善TAVR器械准备。
 
(2)术中协作:备好手术台,协助消毒、铺巾、导尿,贴好电极及除颤贴片,连接血流动力及心电监测设备,拆开相关手术器械。手术前一天清点器械,完善器械准确。
 
(3)术后护理:全面了解患者的手术情况,术中出现异常者,配合医师做好相应处理。落实全身麻醉术后护理:密切监测患者的生命体征、意识状况、血氧饱和度,直至平稳并记录。观察心电监护、患者的基本生理反射和知觉。遵医嘱禁食、禁水2~4小时后开始予少量流质饮食,无呛咳则给予半流质饮食。观察患者伤口情况、术肢皮温、皮色、动脉搏动情况,遵医嘱双下肢制动,嘱趾端活动,预防血栓形成。做好相关导管护理:气管插管(口插管)、临时起搏器、深静脉导管、导尿管、有创动脉血压导管。注意观察有无并发症:心律失常、脑梗死、穿刺部位出血、瓣周漏、心包填塞、心肌梗死等。应鼓励患者早期下床活动,预防血栓形成。
 
4.7  其他人员
 
包括能够处理血管并发症的心血管外科医师,以及其他学科人员如神经内科、呼吸科、老年科人员等。这些人员必须是固定的,经过相关培训,熟悉或了解TAVR的相关临床问题。这些人员不是日常TAVR团队运行时的必须在场人员,但在需要时,如术前评估和并发症处理时,能够与TAVR团队协作,共同处理相关问题。
 
写作组成员:
 
周达新(复旦大学附属中山医院),潘文志(复旦大学附属中山医院),郭克芳(复旦大学附属中山医院),潘翠珍(复旦大学附属中山医院),杨雪(复旦大学附属中山医院),吴永健(中国医学科学院阜外心血管病医院),孔祥清(南京医科大学第一附属医院),刘先宝(浙江大学医学院附属第二医院),葛均波(复旦大学附属中山医院)
 
专家组成员(按姓氏拼音排序):
 
陈茂(四川大学华西医院),冯沅(四川大学华西医院),葛均波(复旦大学附属中山医院),管丽华(复旦大学附属中山医院),郭克芳(复旦大学附属中山医院),蒋世良(中国医学科学院阜外医院),孔祥清(南京医科大学第一附属医院),霍勇(北京大学第一医院),刘先宝(浙江大学医学院附属第二医院),罗建方(广东省人民医院),马为(北京大学第一医院),潘翠珍(复旦大学附属中山医院),潘文志(复旦大学附属中山医院),秦永文(第二军医大学附属长海医院),宋治远(第三军医大学西南医院),宋光远(中国医学科学院阜外医院),孙勇(哈尔滨医科大学附属第二医院),王广义(解放军总医院),王建安(浙江大学医学院附属第二医院),吴永健(中国医学科学院阜外医院),伍广伟(广西壮族自治区人民医院),伍伟峰(广西医科大学第一附属医院),徐仲英(中国医学科学院阜外医院),杨荣(南京医科大学第一附属医院),杨雪(复旦大学附属中山医院),于波(哈尔滨医科大学附属第二医院),曾智(四川大学华西医院),张戈军(中国医学科学院阜外医院),张伟华(昆明市延安医院),张玉顺(西安交通大学附属第一医院),张智伟(广东省人民医院),赵仙先(第二军医大学附属长海医院),周达新(复旦大学附属中山医院),朱鲜阳(沈阳军区总医院)
 
参考文献:
 
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